Modelul de finanțare a sistemului moldovenesc de sănătate, adoptat la sfârșitul anilor ‘90 – începutul anilor 2000, prin substituirea modelului sovietic cu cel al asigurării medicale obligatorii, a avut un rol important în evoluția și transformarea sistemului de sănătate al Republicii Moldova. În pofida unei serii de realizări înregistrate în acest domeniu, numeroase aspecte problematice rămân nesoluționate.

În luna aprilie 2022, la Chișinău, Centrul pentru Politici și Analize în Sănătate (Centrul PAS) a lansat „Raportul de evaluare ex-post de impact a Legii nr. 1585/1998 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală și a Legii nr. 1593/2002 cu privire la mărimea, modul și termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistență medicală”. Documentul a apărut în cadrul proiectului „Monitorul Sănătății pentru o bună guvernare în RM” implementat de Centrul PAS cu suportul financiar al Fundației Soros-Moldova/Departamentul Sănătate Publică. 

Autorii au urmărit impactul legilor evaluate asupra acoperirii universale a beneficiarilor cu servicii de sănătate. Raportul prezintă informații detaliate despre legile evaluate, autoritățile implementatoare și beneficiari, cu accent pe persoanele asigurate, drepturile și obligațiile acestora, precum și responsabilitatea Companiei Naționale de Asigurări în Medicină (CNAM) față de apărarea intereselor personalelor asigurate. Este analizat minuțios cadrul normativ aferent legilor evaluate: strategii, legi de modificare și complementare, acte normative ale Guvernului, ministerelor și CNAM, sesizările la Curtea Constituțională. Sunt descrise cronologic modificările operate și reglementările noi aprobate, cu evidențierea aspectelor ce se încadrează în dezvoltarea sistemului de AOAM, precum și a lacunelor și a aspectelor problematice depistate. 

Potrivit autorilor raportului, cele două legi au fost evaluate și analizate prin prisma a trei dimensiuni: acoperirea cu asigurare, pachetul de servicii și fondurile disponibile. Pe lângă aspectele ce au consolidat în această perioadă sistemul de finanțare în domeniu și au limitat riscurile financiare pentru populație în caz de îmbolnăvire, documentul a scos în evidență și punctele slabe ale tranziției, în special în ceea ce privește acoperirea cu AOAM, cheltuielile publice și private pentru sănătate, pachetul de servicii medicale și farmaceutice. Un capitol aparte a fost consacrat inegalităților din sistemul de AOAM, protecției drepturilor și obligațiile persoanelor asigurate. 

Solidaritate, autonomie, obligativitate, transparență 

Astfel, potrivit experților Centrului PAS, adoptarea legilor ce au permis trecerea la sistemul de asigurări medicale obligatorii a dus la câteva realizări importante. În primul rând, este vorba despre crearea sistemului de Asigurări Obligatorii de Asistență Medicală (AOAM) în Republica Moldova cu aplicarea principiului solidarității. Acest lucru înseamnă că plătitorii primelor de AOAM achită contribuțiile respective în funcție de venit, iar persoanele asigurate beneficiază de asistență medicală și farmaceutică în funcție de necesități. În al doilea rând, a fost creat un fond unic pentru acumularea tuturor contribuțiilor în scop de AOAM, gestionat de CNAM, care permite evitarea selecției adverse și necesității redistribuirii riscurilor în cazul unor fonduri multiple. 

„Acest fond își păstrează un anumit grad de autonomie. Principiul autonomiei înseamnă atunci când sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală se administrează de sine stătător, în baza legii, iar prestatorii de servicii medicale și farmaceutice care acordă asistență medicală și farmaceutică în sistemul respectiv activează pe principii de autofinanțare și non-profit”, explică autorii raportului. În al treilea rând, a avut loc acoperirea cu AOAM a marii majorități a populației Republicii Moldova (87,8% în 2020), ținându-se cont de principul obligativității. Nu în ultimul rând, au loc progrese palpabile pe dimensiunea transparență, fiind inclus un nou principiu de organizare a sistemului AOAM, cel al transparenței.

De asemenea, implementarea noului model de finanțare bazat pe AOAM a contribuit substanțial la mersul pe calea către acoperirea universală cu servicii de sănătate, pe perioada acțiunii acestor legi făcându-se simțit progresul pe mai multe direcții, după cum le-au identificat autorii raportului: 

- creșterea substanțială a cheltuielilor publice destinate finanțării ocrotirii sănătății (de la 1,1 miliarde în 2003 (până la implementarea la nivel național a AOAM) la 10 miliarde lei în anul 2020 sau de 9 ori). Cota în PIB a cheltuielilor publice pentru sănătate a constituit 4,8% în 2020, comparativ cu 4% în 2003; 

- creșterea cheltuielilor din fondurile AOAM de la 937,5 milioane lei în anul 2004 la 8,4 miliarde lei în 2020 și a ponderii acestora din totalul cheltuielilor publice pentru sănătate de la 70% în 2004 la 84% în 2020; 

- creșterea treptată a primelor de asigurare obligatorie în formă de contribuție procentuală la salariu și alte recompense de la 4% în 2004 - la 9% în prezent, iar a primei în formă de sumă fixă – de la 441,23 lei în 2004 până la 4056 lei în prezent, ceea ce a majorat ponderea veniturilor proprii ale CNAM în totalul fondurilor AOAM (58,6% în anul 2020); 

- ponderea cheltuielilor publice din totalul cheltuielilor pentru sănătate a crescut treptat, de la 49% în 2000 la 60% în 2019, corespunzător și ponderea plăților din buzunar a beneficiarilor s-a redus de la 47% în 2000 până la 36% în 2019; 

- creșterea acoperii populației Republicii Moldova cu AOAM, ajungând la o rată de acoperire de circa 88% în 2020, comparativ cu 67% în anul 2004... etc. 

Aspecte problematice ale asigurării obligatorii de asistență medicală

Experții Centrului PAS cred că, chiar dacă în termeni nominali cheltuielile publice pentru sănătate au crescut, atunci în termeni reali acestea înregistrează un trend negativ. „Cota cheltuielilor publice pentru sănătate în PIB a constituit 4,1% în anul 2019, în scădere față de 5,6% în anul 2010, revenind practic la aceeași cotă din anul 2004. Media la nivel mondial era de 5,9% în 2019”, arată autorii raportului, citând baza de date a Băncii Mondiale.

Totodată, în raport se menționează că formula de calcul a transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea unor categorii de persoane neangajate a fost modificată în mod repetat, formându-se o inegalitate comparativ cu alte surse de venit la fondurile AOAM: „Angajații au contribuit în anul 2020 cu 56,2% din veniturile CNAM, constituind 34,2% din cei asigurați, iar Guvernul a contribuit cu 41,4% la venituri pentru peste 63% din persoanele asigurate. Principiul egalității este afectat și prin lipsa de contribuții la sistemul AOAM a angajaților structurilor de forță, spre deosebire de sistemul de asigurări sociale de stat, unde aceștia achită contribuțiile de asigurări sociale obligatorii din anul 2017”.

„Asistăm la o fragmentare a finanțării unice pentru sănătate din fondurile AOAM, structurile de forță (Ministerul Apărării (MA), Ministerul Afacerilor Interne (MAI) și Serviciul de Informații și Securitate (SIS) continuând să-și mențină propriile sisteme paralele de acordare a serviciilor medicale, în cadrul instituțiilor medicale departamentale, finanțate preponderent din contul bugetului de stat. Includerea în lista categoriilor de persoane asigurate de către Guvern a persoanelor neangajate, fără o analiză complexă, inclusiv din punct de vedere al veniturilor acestora, poate fi apreciată ca discriminatorie în raport cu alte categorii de persoane obligate să achite prime de asigurare”, mai arată experții Centrului PAS.

Alte aspecte problematice identificate în raportul Centrului PAS sunt următoarele:

- contribuția modestă a APL pentru investiții capitale (reparații, dotare cu echipament) în IMSP (doar 1,7% din totalul cheltuielilor publice pentru sănătate în 2020). Legislația prevede că APL, în limitele posibilităților, participă la consolidarea bazei tehnico-materiale a instituțiilor medico-sanitare fondate; 

- circa 12% din populație încă nu sunt acoperite cu AOAM. Plafonarea, prin derogare de la lege, a contribuției în formă de sumă fixă și aplicarea unor reduceri la plata acestei prime de asigurare nu a stimulat suficient înrolarea în schema de AOAM;

- chiar dacă primele de asigurare au crescut gradual pe parcursul anilor, au fost admise mai multe derogări la stabilirea acestora (prima în formă de contribuție procentuală (9%) nu s-a mai modificat din 2015, iar cea în formă de sumă fixă este blocată ca mărime din anul 2014). La stabilirea acestora se ține cont, în mare parte, de oportunitatea politică și mai puțin de cea economică sau de necesitatea AUSS (acoperirii universale cu servicii de sănătate); 

- deciziile de completare a pachetului de beneficii sunt deseori și ele de natură politică sau electorală, fără a fi bazate pe o analiză a tehnologiilor de sănătate, a cost-eficienței și a impactului asupra fondurilor de AOAM. Totodată, în acest moment nu sunt stabilite principii și criterii de includere/excludere a serviciilor medicale în Programul unic. Acoperirea rămâne a fi foarte limitată pentru medicamente compensate în condiții de ambulatoriu, ceea ce rezultă în plăți din buzunar considerabile; 

- chiar dacă investițiile în Asistența Medicală Primară (AMP) sunt considerate prioritate pentru atingerea AUSS, cota surselor planificate pentru AMP din totalul fondului de bază al CNAM este în scădere. Dacă în primii ani de implementare a AOAM, se planificau pentru AMP cel puțin 25% din totalul fondului de bază (30-31% inclusiv medicamente compensate), atunci în prezent se planifică doar 20% (26% împreună cu medicamente compensate în 2022). De rând cu finanțarea „per capita” în AMP nu se utilizează finanțarea „per serviciu” pentru unele servicii care, în contextul AUSS, pot avea un impact major asupra sănătății publice. De asemenea, în ultimii ani, s-a renunțat la plata pentru indicatori de performanță, care, în contextul AUSS, ar fi putut stimula prestarea anumitor servicii medicale esențiale în AMP; 

- procurarea serviciilor medicale de către CNAM nu a atins, încă, caracteristicile privind achizițiile strategice, atunci când aceste alocări sunt corelate cu performanța prestatorilor și nevoile de sănătate ale populației pe care o deservesc, cu scopul de a îmbunătăți eficiența, distribuția echitabilă a resurselor și gestionarea cheltuielilor;

- deși în diminuare, cota plăților din buzunar în cheltuielile totale din sectorul sănătății rămâne impunătoare (36% în 2019, comparativ cu 22,4% în țările UE). Cea mai mare parte a plăților din buzunar merge spre procurarea de medicamente în condiții de ambulatoriu (73,5% din plăți în 2016); 

- dintre plățile achitate de pacienți, plățile informale, solicitate/achitate în cadrul instituțiilor medicale publice, reprezintă o problemă majoră nesoluționată, care constituie o barieră importantă în calea accesului la serviciile medicale și dăunează imaginii întregului sistem. Conform sondajelor, din persoanele care suportă plăți informale pentru servicii medicale 20% sunt persoane în etate și 12,6% - persoane cu dizabilități; 

- mecanismul de apărare de către CNAM a intereselor persoanelor asigurate (de la art.13 alin.(3) lit.d)) nu este explicit descris și nici promovat sau utilizat pe larg; 

- este diminuat rolul CNAM ca instrument financiar în stimularea politicilor statului de reformare a sectorului de sănătate, nu este încurajată inițiativa CNAM, fiindu-i afectată treptat autonomia, atât în colectarea și gestionarea fondurilor, cât și în exercitarea altor atribuții (contractarea prestatorilor, compensarea medicamentelor, dezvoltarea programelor din fondurile de profilaxie și de dezvoltare etc.); 

- transparența și responsabilitatea CNAM pentru activitățile sale statutare este în creștere, inclusiv fiind operate modificări în legislația evaluată întru respectarea principiului transparenței, atât la nivelul asigurătorului, cât și a prestatorilor de servicii medicale. Totuși, se impun anumite îmbunătățiri ale nivelului de responsabilizare și transparență a CNAM în raport cu furnizorii și beneficiarii;

- sistemele informaționale slab dezvoltate și fragmentate, care nu permit colectarea integrată a datelor statistice, formarea cartelei electronice a pacientului, simplificarea procedurilor și fluxurilor informaționale în sistemul de sănătate, ceea ce periclitează luarea deciziilor bazate pe dovezi și intervențiile rapide la diferite niveluri.

Concluzii și recomandări

Concluzionând, autorii studiului afirmă că legile supuse evaluării ex-post de impact în raport (Legea nr.1585/1998 și Legea nr.1593/2002), privite ca un tot întreg, și-au atins, în mare parte, scopurile și obiectivele prevăzut la aprobarea lor, în pofida faptului că încă sunt lacune care trebuie soluționate. „Există o legătură cauzală directă între implementarea acestor legi și efectele pozitive asupra sănătății populației, asupra funcționării durabile a sistemului de finanțare în sănătate, activității prestatorilor de servicii medicale și farmaceutice și, în special, asupra acoperirii universale cu servicii de sănătate a beneficiarilor sistemului AOAM”. 

Autorii raportului au redactat la finalul documentului 22 de recomandări pentru îmbunătățirea acestui domeniu. Dintre acestea menționăm restabilirea autonomiei fondurilor de AOAM, racordând legislația la prevederile constituționale cu referire la componentele bugetului public național, excluzând astfel riscul utilizării arbitrare a acestor fonduri pentru alte sectoare ale economiei, lucru frecvent întâlnit în perioada sistemului sovietic de finanțare a sănătății și uneori în perioada recentă. „Revenirea la conceptul de CNAM – companie de asigurare, cu toate prerogativele necesare, și nu de instituție bugetară de finanțare a sistemului de sănătate, în condițiile asigurării celui mai înalt nivel de responsabilitate și transparență a gestionării de către CNAM a FAOAM, privind prestatorii de servicii și publicul, în special cu informarea publică despre cheltuirea FAOAM și performanța prestatorilor, precum și oferirea feedback-ului prestatorilor despre rezultatele de performanță în comparație cu alți competitori”, explică autorii.

O altă recomandare este prioritizarea domeniului sănătății în cheltuielile publice, cu accent pe acoperirea universală cu servicii de sănătate: „Majorarea graduală a cheltuielilor publice pentru sănătate și atingerea țintei recomandate de OMS și acceptate de țările membre, de creștere a cheltuielilor publice pentru sănătate până în 2030 cu cel puțin 1% din produsul intern brut, ajungând la media globală de 6% din PIB”. Elaborarea unor mecanisme de motivare a plătitorilor primelor de AOAM, în special a celor ce contribuie procentual din salariu, și care nu apelează pe o anumită perioadă la prestatorii de servicii medicale (spitale, în special), contribuind solidar pentru alți beneficiari este o altă recomandare, avându-se în vedere pachete de servicii medicale complementare, bilete de tratament sanatorial, abonamente la sălile de sport etc. 

Alte două recomandări țin de transparență și plățile informale: 

- Asigurarea unei transparențe și responsabilități maxime a CNAM în relațiile cu cetățenii – beneficiari ai sistemului de AOAM și cu prestatorii de servicii medicale, prin informarea mai largă despre realizarea activităților anuale, executarea veniturilor și cheltuielilor fondurilor de AOAM, realizarea unor studii analitice și statistice periodice, publicarea rapoartelor despre performanța prestatorilor, oferirea feedback-ului privind rezultatele performanței lor în comparație cu ceilalți prestatori.

 - Descurajarea plăților informale prin: informarea și instruirea medicilor pe segmentul de anticorupție și integritate, informarea populației despre ilegalitatea plăților medicale neoficiale, stimularea sesizării de către beneficiari a organelor ierarhic superioare: asigurătorului sau a organelor de combatere a corupției, responsabilizarea managementului instituțional, aplicarea mecanismelor de sancționare a abaterilor depistate în activitatea prestatorilor de servicii, precum și implementarea mecanismului/procedurilor clare de plăți pentru volumul de servicii acordate persoanelor asigurate peste Programul unic, cu obligativitatea monitorizării acestuia de către CNAM. De menționat că lipsa unui mecanism clar de plăți pentru volumul de servicii acordate persoanelor asigurate peste Programul unic este unul din factorii care provoacă plățile informale în sistemul sănătății, ceea ce plasează medicina printre cele mai corupte domenii.

Raportul complet poate fi consultat aici:

http://pas.md/ro/PAS/Studies/Details/385

Related News

Centrul PAS continuă informarea tinerilor despre daunele fumatului pri ..

4/18/2024

0

Asigurarea împotriva erorilor medicale și despăgubirea pacienților: re ..

1/11/2023

0

Centrul PAS și Școala de Management în Sănătate Publică: „Noul Contrac ..

9/8/2022

0